Fiche de renseignements

Cette fiche est sans engagement. Tous les champs marqués d’un astérisque * sont obligatoires. Pour plus d’informations sur le programme, vous pouvez télécharger notre dépliant "Devenir famille d'accueil".

Nous aimerons accueillir*

une fille

un garçon

Pendant*

un trimestre

un semestre

un an

Informations personelles

Nom de la famille*

N° et Rue*

Code postal*

Ville*

Téléphone*

E-Mail*

Prénom du père

Prénom de la mère

Prénoms des enfants

Age

Hobbies et loisirs de votre famille*

Avez-vous des animaux domestiques ?*

non

oui :

Quelqu’un fume-t-il chez vous ?*

non

oui

Vous habitez*

une maison

un appartement, nombre de pièces:

Décrivez votre quartier*

Nom du collège/lycée le plus proche de chez vous *

Un de vos enfants va-t-il dans ce collège/lycée ?*

non

oui

Comment et où avez-vous entendu parler d’Intrax ?

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